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父母外地就医 医保怎么报销?

2018-04-11 15:04:59   来源:网络    阅读量: 28753

  常听人说,深圳是很不像广东的广东城市,在深圳街头,想找家广东菜吃吃,竟然比找湘菜、川菜、东北菜还难!“移民城市”一点不含糊。近几年,很多在深打拼的年轻人,经济条件好了,也会把爸妈接到身边,这就有个问题,面对那么庞大的“外来人口”,医保报销问题怎么办父母年纪大了,生病住院的开销肯定是有的,医保回老家报销要跑断腿的节奏,别担心,现在有“异地就医直接结算”政策!


  自从全国推进医保跨省异地就医住院费用直接结算以来,截止2018年3月,全国已经有 8763 家跨省异地就医联网协议医疗机构,79万人次进行了备案登记,30多万人次使用了异地就医费用结算。患者不需要先垫付,再来回报销。这种予民方便的政策很有必要和大家说说。


  1、异地结算适合哪些人群


  2、具体怎么操作


  3、异地结算需要注意的问题


  4、身患重疾,异地就医情况分析


  一、异地就医结算适合谁


  异地就医可以简单定义为参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。目前可以享受异地就医福利的有四类人群:


  一是,退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。比如回原籍居住的退休知青,退休前在工作地参保,现在退休回原籍居住了。


  二是,在异地居住生活的人员。比如到深圳这样的大城市,随子女居住,帮助带孩子的老年人。


  三是,用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处,这些员工长期在外面工作。


  四是,异地转诊人员。当地医疗机构诊断不了,或者可以诊断但治疗水平有限,需要到外省就医的患者。


  不管你是参加职工医保、城镇居民医保,还是参加了城乡居民医保、新农合,凡是符合条件的参保人员,跨省异地就医的住院费用,都可通过国家异地就医结算系统直接结算,不必先自己垫资再回参保地报销。


  二、具体如何操作


  备案(到参保地医保经办机构备案)


  选定点(选择跨省定点医疗机构就医)


  持卡就医(要带上全国统一标准的社会保障卡就医)


  每一步都不能少,来说下更细节的操作:


  ① 办理备案:


  备案的通用流程及所需资料如下:


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  △ 注:因病转外就医人员需提供当地定点医疗机构出具转诊意见的《基本医疗保险转外就医备案表》。也就是说当地医疗机构无法治疗或未治愈时才能转诊。不同地区的备案要求所不同,需与参保地医保经办机构确认,以免影响顺利备案。


  ② 选定点:


  大家可以通过社会保险网查询系统(网址:http://si.12333.gov.cn)(全国通用),查询可供选择直接结算的“全国异地定点医疗机构”,选定外省基本医保定点医疗机构即可。


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  以北京为例,目前已有674家医院可供选择,其中三级甲等医院66家;


  上海499家医院可供选择,其中三级甲等医院40家;


  广州150家医院可供选择,其中三级甲等医院62家;


  深圳85家医院可供选择,其中三级甲等医院17家;


  ③ 持卡就医


  不同的地方对社保卡要求可能不同,以深圳为例需要使用金融社保卡,所以报销前你也要了解一下当地的社保局对医保卡的要求。


  三、异地结算需要注意的问题


1.报销范围,以就医城市为准


  在异地就医时,报销的药品目录、诊疗项目、服务设施能不能报销,以就医的城市当地报销范围为准。


  2.报销多少,参保地说了算


  虽然报什么,要按就医地的标准来,但报多少,得按参保地的报销比例。比如报销的起付线、报销比例,以及很高报销限额,要看患者参保的“本地”标准。


  这样做是为了避免过多异地就医行为,瓜分就医地的城市基础医保基金,而导致出现不公平的现象。


  因为大部分异地就医会出现在医疗资源相对发达的城市,这些城市大多在医保政策上属于“交的多报的多”,如果允许异地就医人员以原来自己城市更低水平的医保缴费标准,享受异地同样的报销比例,是有点不公平的。


  3.异地就医,有问题,找“异地”


  去外地看病,如果服务过程中,医疗行为和费用等出现问题,可以找回异地经办机关。异地的医院有责任为外地患者提供和本地患者一样的服务,包括信息记录、医疗行为监控,医疗费用的审核等。


  四、身患重疾,异地就医情况分析


  案例:王先生在老家有新农合,由于罹患重疾,需要进行异地报销,我们看下具体操作流程:


  情况1:异地报销(转诊省内)


  报销大致流程:


  ●电话咨询目标上级医院新农合报销政策


  ●本地医院开具转诊证明书(关键)


  ●到当地社保机构备案


  ●目标上级医院办理住院手续


  ●出院时可直接获得报销补贴


  报销比例(以深圳医保为例):


  我们知道医保报销会有个起付线,参保人员发生的医疗费用,未超过起付线由个人自行支付,超过的部分才能进行报销。


  起付线按照医院级别设定,(深圳):


  ●一级医院100元


  ●二级医院200元


  ●三级医院300元


  ●市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元,未按规定办理转诊或备案的为1000元


  因深圳医保又分一、二、三档,报销比例也有所不同:


  ●一二档参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,起付线以上部分按规定支付95%或90%


  ●三档参保人报销比例:一级医院:85%;二级医院:80%;三级医院:75%;市外医院住院:70%。


  不同地区政策有所差异,需自行查询。


  情况2:异地就医(转诊省外)


  如果王先生是转诊省外就医,因各省的新农合报销目录不太一致,算下来的话,病人的实际补偿比例可能会降低。


  不仅如此,在实际的操作中转诊证明不是那么容易开具的。如果很容易,大家都想转到很好的医院就诊,这无疑会加剧医疗资源的供需矛盾以及过度集中。


  一般转诊证明开具的条件是本院或本省缺乏这个病种的治疗设备或医疗技术。


  从县城医院转诊至上一级医院相对比较容易,但如果想省会城市转诊至北京、上海等大城市的话就相对困难,因为省会医院一般会有相应的治疗设备,要找到合适的转诊理由很难。(哪个省会医院愿意承认自己的医疗技术水平不足呢。)


  情况3:异地就医(非转诊)


  因转诊存在很多限制,大多数人会采取自行到其他城市进行就诊的方式,但这样做,实际报销的比例将会降低。


  以深圳为例:


  假设职工医保一档住院报销为90%,未办理转诊手续而异地就医,深圳社保局有如下规定:


  参保人未按规定办理市外转诊或常住内地就医登记手续,到我市市外定点医院就医发生的住院医疗费用,可使用其社会保障卡直接医保记账,但报销比例在规定应支付标准的基础上再90%支付。


  所以如果未经过转诊手续,那么异地就医住院报销比例可能在60%-80%之间,但也可能会更低,主要看实际发生的费用情况。而且是社保范围内报销。


  可见,实际操作起来,报销的比例着实要打折扣的。


  五、总结


  本文需要特别留意的核心点:


  异地就医结算操作记住十个字:先备案,选定点,持卡就医。


  因病转外就医需提供转诊证明书;如果转诊未备案,报销比例可能会打折扣。


  医保目录按照就医地报销规定执行,而住院起付线、报销比例、支付限额等,仍按照参保地的医保规定执行。


  看到这里,有人要嘀咕了:“说来说去,想用医保报销还是难......”


  但从务实的角度来讲,异地就医结算,程度上解决了医保系统内遗留已久的历史问题。


  另外也能惠及更多退休、异地常驻的人群,如果父母正随子女在异地跨省养老,这波操作是超赞的!另外,社保有它的优势:保证续保、带病投保、广覆盖、便宜等,报销也就是个流程问题。


  当然,如果经济条件允许,适当购买一份商业医疗保险,可能更加适合异地就医的情况,也能很好的转移我们的风险。


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标签:
医保卡 , 医保

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